Covid-19 – Contact Tracing NW – Formular

Bitte füllen Sie nachfolgendes Formular als Vorbereitung zur Kontaktaufnahme per E-Mail aus.
Wir werden uns zeitnah bei Ihnen melden, vielen Dank.

Fall-ID *

(Angabe Ihrer Fall-ID gemäss erhaltener SMS)

Vorname *

(Angabe Ihres Vornamens)

Nachname *

(Angabe Ihres Nachnamens)

Wohnort *

(Angabe Ihres Wohnorts)

Geb.datum *

TT12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112JJJJ202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920

(Angabe Ihres Geburtsdatums: Tag/Monat/Jahr)

E-Mail *

(Angabe Ihrer E-Mail-Adresse)

---

Sind Sie geimpft? *

• Ja
• Nein

(Angabe ob Sie eine Covid-19 Impfung erhalten haben)

Welcher Impfstoff wurde Ihnen geimpft? *Pfizer/ComirnatySpikevax, vaccine ModernaCovid-19 Vaccine Janssen

(Angabe welcher Impfstoff Ihnen geimpft wurde)

Impfdatum gemäss Zertifikat *

(Angabe des Impfdatums gemäss Covid-Zertifikat)

Haben Sie Symptome? *

• Ja
• Nein

(Angabe ob Sie Symptome aufweisen)

Was ist Ihr Grund für den Test?

(Angabe des Grundes für den Test)

Datum des Tests *

(Angabe des Datums des Tests)

Welche Symptome haben Sie?

(Angabe welche Symptome Sie aufweisen)

Beginn der Symptome? *

(Angabe wann die Symptome begonnen haben)

---

Ansteckungsort *

(Angabe Ort/Lokation wo die Ansteckung vermutlich stattfand oder Unbekannt)

Arbeitgeber *

(Angabe Ihres Arbeitgebers: Name, Strasse, PLZ/Ort)

Hausarzt *

(Angabe Ihres Hausarztes: Name, Strasse, PLZ/Ort)

---

Haben Sie noch Fragen?

(Stellen Sie uns hier Ihre offenen Fragen rund ums Thema)

---

DSGVO-Einverständnis *

• Ich willige ein, dass diese Website meine übermittelten Daten speichert, so dass mein Fall bearbeitet werden kann.

Senden